lepjunk.hu

Agresszió és autizmus II.

Dr. Tom P. Berney (Prudhoe-i kórházI Northumberlandl Egyesült Királyság) előadása az 1992-es HÁGAI 4. AUTIZMUS-EURÓPA KONGRESSZUSON – II. RÉSZ

Megjelent az Esőember 1997. II. évfolyam 1. számában


C. AZ AGRESSZIÓ KEZELÉSE

Az agresszió kezelésének két összetevője van:

a) Általános (globális) reagálás az egyénre - egy általános, hosszú távú stratégia megtervezése.

b) Az egyes epizódok kezelése.

A következő alapelveket tartsuk szem előtt:

I. Szemléletbeli rugalmasság, minthogy bármely elképzelés az "adott egyén adott környezetben" függvénye. Nagyon könnyű átvenni azt az átgondolatlanul sablonos reagálást, mely az agressziót mint "kihívó viselkedést" azonosítja, és ennek magatartásterápiás enyhítésére épít. Az imádságtói eltérően a viselkedéstani technikák nem adnak megoldást minden helyzetre.

II. Agresszióval nem szabad agressziót szembeállítani, az a cél, hogy - amennyire csak lehetséges - a bánásmód ne legyen büntető jellegű.

III. Tartsunk meg egy ellenőrzési rendet. A "törvényes rend" hiánya lehetővé teszi, hogy egy „én-bizonytalan”, a rendszert próbának alávetni akaró egyén maga találja meg, hol a helye azon belül.

a) Általános kezelés

1) Tekintsük át az egyén testi egészségét, beleértve az általa használt gyógyszereket - különösen az allergiák vagy az érzékenységek után kutassunk; a szénanátháról szeretünk megfeledkezni.

2) Vizsgáljuk felül a rohamok kézben tartását (vagyis a mentális fékrendszert); javítsunk rajta, ha megbízhatatlan, és figyeljük meg, mi maradt vissza.

3) Vizsgáljuk meg az agresszió összefüggéseit:

Az ökológiai szemlélet egyaránt érinti a hasonló helyzetűek csoportját, a gondozókat, a napirendet és tevékenységeket, vagy a fizikai környezetet. Például egy testgyakorló program bevezetésének széleskörű hatása lehet. Amellett, hogy közvetlenül javítja az illető kedélyállapotát és lelki stabilitását (a mens sana in corpore sano - ép testben ép lélek szemlélete), megváltoztathatja a társadalmi és földrajzi érdeklődési körét is: az élet egyszerűen érdekesebbé válik (Dossetor és mtsai, 1991).

4) Vizsgáljuk meg az idő szerinti viselkedési mintát. A szokásos kép a „jó és rossz napok” véletlenszerű váltakozása. Kiszámítható ciklusú visszatérő epizódok esetében, azok súlyosságától és időtartamától függően garanciát jelenthet a gyógyszeres kezelés (olyan szerekkel, mint lithium, carbamazepin, valporat vagy kalcium-blokkolók) a további fázisok megelőzésére.

5) Az oktatás és nevelés megváltoztathatja a beteg és környezete közti kapcsolatot. Például a megjavult kommunikáció a meg nem értettség által kiváltott frusztráció csökkenéséhez vezet.

6) Amennyiben ez az (általánosabb) kezelés nem jár kielégítő eredménnyel, ideje lehet belekezdeni a specifikus gyógyszereléssel végzendő terápiás kísérletek sorozatába, jóllehet csupán részleges vagy átmeneti válasz reményében.

7) Vizsgáljuk felül az álláspontunkat rendszeresen, akármi is a koncepciónk, és szolgáljuk tovább az ügyet annak reményében, hogy a dolgok idővel, korral és körülményekkel javulni fognak.

b) Az egyes események kezelése

1) Megtehetjük, hogy nem veszünk tudomást az ilyen viselkedésről, bár ez lehetetlenné válhat extrém erőszak esetén.

2) Irányítás - ez a mindenre használt kifejezés a jelen esetben felölel mindent a rendreutasítástól a pszichoterápiáig.

3) A fizikai megfékezés nélkülözhetetlen lehet ahhoz, hogy féken tarthassunk vagy megszakíthassunk egy erőszakos epizódot. Bár a külső kényszer többnyire kedvszegő hatású, ez mégsem mindig van így. Amennyiben a lefogás kellemes, vagy a megfékezés harcmodora élvezetes birkózásba megy át, ez állandósítani fogja a viselkedést (Favell és mtsai, 1981).

4) Az elzárás annak kockázatát hordozza magában, hogy megtorló intézkedéssé válik, ezért körültekintéssel kell rendszabályozni és jegyzőkönyveztetni, külső ellenőrzés mellett.

5) Szertartásos (plénum előtti) viselkedési visszajelzés, egy olyan program (stratégia) részeként, amely

Ez a visszajelzés lehet jutalmazó vagy elkedvetlenítő, ez utóbbi egyszerűen a jutalom megvonásából adódik. Az önagresszió /SIB/ szélsőséges eseteiben az elkedvetlenítés válhat jogossá, és nagyon hatékony lehet (Corbett, 1975), de ezt megint csak gondosan ellenőrizni kell, és alapos külső vizsgálatnak alávetni.

6) A "szükség szerint" alkalmazott gyógyszerelés. Az injekciók nagyon könnyen válnak a büntetés eszközévé, amidőn a pillanat hevében a beteget "a tűvel" fenyegetik. Még a szájon át szedett gyógyszer is alkalmat adhat közelharcra, különösen, ha az illető erőszakosabb (vagy egyszerűen erősebb) a gondozónál.

MEDIKÁCIÓ (GYÓGYSZERES KEZELÉS)

Az agresszió gyógyszeres kezelését az autizmus gyógyszeres kezelésének szélesebb összefüggésrendszerében kell szemlélnünk (Berney, 1989). Szép számmal vannak neurokémiai hipotézisek az agyi diszfunkciós hátterű agresszív hajlammal kapcsolatban, környezet-lélektani értelmezésekkel kiegészítve. Ez számos neuronális rendszer közvetítésével valósul meg, melyeket az idegimpulzusok átvitelére szolgáló anyagok alapján azonosítanak. Gyógyszerekkel blokkolható az átvitel bármelyik rendszerben, ugyanakkor e hatás hajlamos a dózistói való függésre és az alacsony szelektivitásra is, ezáltal több szisztémát is érintve. További komplikáció, hogy a végeredmény feltehetőleg több egymásra ható rendszer egyensúlyát tükrözi. Ennek ellenére az alábbi rendszerek kiemelkednek:

1) Dopamin. A dopamintermelő rendszer tovább osztható a neuroreceptorok típusa szerint, melyeken szelektíven fejtik ki a hatásukat bizonyos gyógyszerek. Vita tárgya, hogy melyik alcsoport a legjelentősebb; a D-2 és D-3 receptorok kapcsolatosnak látszanak a pszichotikus és autisztikus tünetképződéssel, míg a D-l receptoroknak van főként szerepük az agresszióban. A dopamin eredetű agresszió egy sajátos szindróma megkülönböztető tünete lehet (ilyen pl. a Lesch-Nyhan szindróma), és tovább bonyolódik azzal a felismeréssel, hogy összefonódhat egy közeli kapcsolatban álló rendszerrel, amelyben adenozin a transzmitter. Az utóbbi blokádja - pl. koffeinnel vagy clonidinnal - növelheti az önkárosító viselkedést.

A legtöbb neuroleptikum túlnyomóan D-2 receptorblokkoló, és elhagyásukkor a mentális zavar visszatérése tükrözheti akár az addig hatásuk alatt lévő állapot előtűnését, akár a reboundot, amely megvonási túlkompenzáció. Bár számos autisztikus tüneten javíthatnak, hatásuk az agresszióra kétséges, és a "tardív dyskinesia" aggasztó gond (Gualtieri és mtsai, 1986). Vannak biztató közlemények a haloperidol (Joshi és mtsai, 1988; Perry és mtsai, 1988) és a droperidol (Burns, 1980) hatékonyságáról. A thioridazin (Melleril) széles körben használatos, a támogató kutatások hiánya ellenére is, mivel kevés mellékhatást jelentettek.

A D-l receptorok szelektív blokádjára jelenleg már számos gyógyszer áll rendelkezésre, legjelentősebb képviselőik a fluphenzin (Dapotum) és a clozapin (Leponex), további vizsgálatokra van azonban még szükség.

2) Szerotonin (5-hydroxytryptamin – 5HT). Az alacsony szerotoninszint (az agyban) állatoknál agresszióval társul, valamint kényszeres viselkedéssel és SIB-bel is. Szám os közlemény számol be javulásról olyan gyógyszerektől, melyek a szerotoninhatást fokozzák (Gedye, 1991; Winchel & Stanley, 1991).

A mentális retardációra és az autizmusra jellemző, már amennyire egyáltalán valami is, az emelkedett szerotoninszint (a vérben). A fenfluramin, melyet mint szerotonincsökkenést okozó szert vezettek be az autizmus kezelésében, növelheti az ingerlékenységet (Yarbrough és mtsai, 1987). Nem világos azonban, hogy a neurotranszmitter működése hogyan viszonyul a hozzá tartozó vér- és liquorszintekhez. A fenfluramin szerepét sem egyszerű megérteni, minthogy egyik izomérje D-2 blokkoló.

Olyan gyógyszereket fejlesztettek ki, melyek a szerotonin-transzmisszióra összpontosulnak (trazodon, buspiron), a későbbiekben pedig kifejlesztették a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI) csoportját (pl. fluoxetin, paroxetin és sertalin). Ezek hatása fölerősíthető a triptofán bevitelének növelésével, mely a szerotonin "alapanyaga" (Gedye, 1991). Használatuk távolról sem problémamentes - a triptofánra átmenetileg árnyékot vet, hogy súlyos myositist okozott - feltehetőleg gyári szennyeződésnek köszönhetően, valamint: egy SSRI-szer együtt adása triptofánnal "szerotonin szindróma" kockázatával jár (láz, szüntelen izgalmi állapot és gasztrointesztinális működészavar).

A lithium számos vizsgálaton esett át nem-fogyatékos csoportoknál; némelyik közleményt olvasva azt hihetnénk, hogy gyógyszerreklámok. Egymásnak ellentmondó közlemények jelentek meg az epilepsziára kifejtett hatásáról - leromlik a roham-kézbentarthatóság a temporális epilepsziáknál (Jus és mtsai, 1973), amit egy pozitívabb, az agresszív és támadó viselkedés csökkenéséről szóló közlemény ellensúlyoz (Morrison és mtsai, 1973). Azoknál hatékonyabb, akiknél hiperaktivitás és sztereotípiák vannak, de valószínűleg kevésbé hasznos azoknál, akik hímneműek, vagy szociálisan visszahúzódóak (azaz autisztikusak) (Tyrer és mtsai, 1984). Vannak közlemények néhány autisztikus gyermeknél tapasztalt mély hatásáról, de szélesebb körű hatékonysága nincs kipróbálva (Campbell és mtsai, 1972; Kerbeshian és mtsai, 1987).

3) Endorphinok. A SIB, mint más öningerlő tevékenységek is (pl. a jogging), eljut egy csúcspontig (kielégülést ad), majd ha megszokottá válik, a receptorok leszabályozottságát eredményezi (csökken az érzékenységük). Ebből következően egyre intenzívebb receptor-működtetésre támad igény az azonos hatás eléréséhez. Az öningerlés önkárosításba fordul át; a reggeli kocogó a gyakorlás megszállottjává (áldozatává, torzójává) válik (Sandman, 1988).

A naltrexon blokkolja az endorphin-receptorokat. Egy tanulmány szembeállítja ennek tartós SIB-csökkentő hatását elődjének, a naloxonnak a kudarcával, amely romlást eredményezett a SIB-ben (Barrett és mtsai, 1989). Ez erősen alátámasztja azt a hipotézist, hogy a SIB tanult, öningerlő tevékenység, mely válaszként endogén-ópiát „jutalmazást” eredményez, amit csak a hosszú (elnyújtott) hatású naltrexon tud egyenletesen visszatartani. A rövid hatású naloxon valószínűleg váltakozó (időszakos) jutalmazást eredményez, és így megerősítheti a viselkedést, oly hathatósan, mint egy „fél karú rabló” (játékautomata). Ha ez az elmélet helyes, a naltrexon visszaszoríthatja a testgyakorlás-szenvedélyt.

Mindez nem egyeztethető jól össze azzal a gondolattal, hogy mind az autizmus, mind a fájdalommal szembeni közömbösség közös alapja egy veleszületett ópiát túlkínálat. Akárhogy legyen is, a dózisra adott  4 szelektív válasz kérdése, igen zavarba ejtő módon, ugyanannak a rendszernek két eltérő koncepcióját veti fel. Míg Lensing és mtsai (1989) egy "homeopátiás" (nyomokban alkalmazott) terápiás ablakot javasolnak az autizmus javítására, addig Sandman és mtsai (1990) szerint a válasz a SIB tekintetében dózisfüggő, és ugyanakkor független a sztereotípiára gyakorolt hatástól.

4) Catecholaminok. A sympathicus idegrendszer, adrenalin és noradrenalin útján, pánikállapotokat hoz létre, pupillatágulattal, sápadtsággal, megszaladó pulzussal és szenzoros túlérzékenységgel (kellemetlenül éles érzékeléssel). A stresszválasz az aktivitás eltolódásával is együtt jár: az ebből eredő magatartás, amelynek SIB is része lehet, nagyon hasonló lehet ahhoz, amely az autizmusnál is megtalál ható (Ratey és mtsai, 1987).

A béta-adrenerg blokkolók (propranolol, pindolol) gátolják a sympathicus túlingereltség hatását (de van némi szerotoninerg hatásuk is). Homályosnak tűnik, hogy a fizikális tünetekre gyakorolt hatásuk hogyan függ össze pszichés hatásukkal. Csökkentik az agresszív epizódok számát számos eltérő csoportban, és úgy tűnik - jobban használhatók ott, ahol vagy organikus alap van, vagy vegetatív túlingereltség jelei észlelhetők (Williams és mtsai, 1982). Ratey és mtsai (1987) egy általánosabb (más tünetekre is kiterjedő) hatásról is beszámolnak az autizmus esetében, melynek kifejlődése néhány hetet vehet igénybe. A mellékhatások viszonylag enyhék és ritkák, bár ide tartozhat az asztma, depresszió és alacsony vérnyomás is.

5) Stimulánsok. A methylphenidin hasznosnak bizonyult, ha az autizmus agresszióját hiperaktivitás kísérte (Birmaher és mtsai, 1988; Geller és mtsai, 1981; Strayhorn és mtsai, 1988), bár az is lehetséges, hogy hasonlóan az amphetaminhoz és az L-DOPA-hoz - súIyosbodást tud kiváltani az autisztikus szimptomatológiában, különösen a sztereotípiában.

6) Antiepileptikus szerek. A carbamazepin csökkenti az agressziót a mentálisan retardáltak egy részénél. Ezek nem szükségszerűen epilepsziások, és az epilepsziások közül sem szükségszerűen azok, akiknél rossz a rohamok kézben tarthatósága (Langee, 1989).

Sőt, a roham-kontroll javulása néha még az agresszió romlását is okozhatja, talán mert a gyakori rohamok olykor egy zavart engedelmesség állapotába kábítják a beteget.

A kálciumblokkolókat (cinnarizin, flunarizin és nifedipin) széles körben kipróbálták, a Lourdes-i vízhez hasonlóan, hogy felkutassák hatékonyságukat és hatásterületüket. Jól használhatók, mint adjuvánsok az epilepsziában, és - hasonlóan a valporáthoz és a carbamazepinhez - képesek megrövidíteni és tompítani a 'mániás-depressziós betegség további epizódjait. Az agresszióban játszott szerepük megállapítása még hátra van.

Röviden: rendelkezésre áll az alkalmazásra kerülő és azt igazoló neurokémiai értelmezéseknek egy választéka, mint minden terápiás vállalkozásnál. Mindazonáltal az a feltételezés, mely szerint mentális retardáció esetén minden agresszió organikus, éppoly alaptalan, mint az ellenkezője, mely szerint a nem-retardáltaknál minden agresszió pszichodinamikai vagy viselkedéstani értelmezést tesz lehetővé. A mentális retardáció jelenléte általában, és az autizmusé különösképpen, kiadós mennyiségű "extra-stresszt" jelent az illető és családja számára egyaránt - és itt nem jelölhetjük ki mechanikusan az ennek leküzdéséhez szükséges kiút-lehetőségeket.

ÖSSZEFOGLALÁS

Milyen mértékben alkalmazzuk a gyógyszeres kezelést? A kockázatot szembe kell állítanunk a várható előnnyel (nyereséggel) a megcélzott magatartás szempontjából, számításba véve a kezelés mellékhatásait a viselkedés "mellékhatásaival" szemben - pl. munkaképtelenség vagy közösségi életre való alkalmatlanság. Azt is meg kell világosan állapítani, hogy ki (kik) a valódi haszonélvezői bármely kezelésnek - az illető, a betegtársak, vagy a gondozók. Ennek eldöntését megnehezíti, ha a személy képtelen megadni, vagy ami még fontosabb, megtagadni a hozzájárulását.

Mi a helye a gyógyszerelésnek? A nem-autisztikus populáció természetszerűen él (visszaél) vele. Ahol az agresszió már durván deformálta az emberi életet, és más gyógymódok is kimerültek már, ott a medikáció már nagyon régóta esedékessé vált (volna). De milyen súlyosnak kell lennie egy betegségnek, hogy ez elegendő indokul szolgáljon a gyógyszerelésre, vagy egy averzív kezelésre? Egy hétköznapi analógiával élve: mennyire kell depressziósnak lennie valakinek ahhoz, hogy ez indokolja antidepresszánsok bevezetését?

Az autizmus (csak azért, mert nem értünk eléggé hozzá) önmagában nem lehet akadálya egy kezelésnek, amelyet egyébként szükségesnek ítélnénk. Minden esetet egyedileg kell elbírálni. Bár az elragadtatottabb terapeuták vagy gondozók gyakran javasolnak abszolút irányelveket, az ilyen dogmatizmus ésszerűtlen.

Nagy a kísértés arra is, hogy az egyes terápiás eljárásokat elszigetelten tárgyalva leegyszerűsítsük a kérdést, azaz inkább alternatíváknak tekints ük ezeket, mint a teljes fegyvertár egymást kiegészítő részeinek. Pl. a gyógyszerelés lehetővé teheti a tanítást vagy nevelést, vagy egy környezetváltozást, melyek, miután végbementek, csökkenthetik a további gyógyszerigényt. Tehát a gyógyszer nem szükségképpen pótszer. (Kiemelés a szerk. Uray Á.)

Melyik gyógyszert válasszuk? Ez megint csak egyéni kiválasztást igényel, melyet az epizódok megjelenési formája, a korábbi "gyógyszerválaszok", mellékhatások és az időbeli hatáskifejlődés - pl. a béta-blokkolók és a naltrexon esetében több hétre lehet szükség a hatás teljes kifejlődéséhez - egyaránt befolyásolnak. A neuroleptikumokkal kapcsolatban, melyek a dopaminerg neurotranszmissziót blokkolják, kétségek merültek fel.

Az agresszió a destruktív magatartások széles tartományát öleli fel, úgy pszichológiai, mint orvosi szinten, melyek formájukban, intenzitásukban, megnyilvánulásuk irányában nagy változatosságot mutatnak. Elvárható tehát, hogy a terápiás megközelítések változatossága is hasonlóan széles legyen, anélkül, hogy egyedül üdvözítőnek kiáltanánk ki bármelyiket. Feltehető a kérdés, vajon a föntieket egyazon kategóriába kell-e sorolnunk; nevezetesen, hogy az öningerlő és önkárosító magatartásokat együvé kell-e csoportosítanunk a kifelé irányuló agresszióval. Én úgy gondolom, hogy ezeket egy közös szálnak kell összekötnie a betegségben és a kezelésben egyaránt, és nincs olyan szembetűnő törésvonal, mely alcsoportokra hasíthatná szét őket. Éppen ez az apropója áttekintésünknek.

Fordította dr. Kecskeméty Péter

A cikk első része: Agresszió és autizmus I.

Ajánlott, a témához kapcsolódó cikk: Autizmus - terápia és intervenció


2010-03-16 00:00:00
Vissza
Bejelentkezés
 

Keresés